Cuando un enfermo avanzado o terminal expresa, de una forma seria, reiterada e inequívoca, su voluntad de morir, la única diferencia objetiva entre la eutanasia y la sedación paliativa es el procedimiento utilizado: drogas que causan la muerte de forma rápida (de 5 a 30 minutos), o drogas en dosis no letales que provocan un sueño profundo (muerte psicológica y social) en el que, a consecuencia de la enfermedad, acontece la muerte en un plazo de 5 a 30 horas (o más). Fundamentar la diferencia en la intención es una simplicidad irreal, la intencionalidad, el propósito, el fin, se refiere tanto a la conciencia, como a la relación entre la conciencia y el mundo. Dejando de lado la eutanasia, la intención de la sedación es aliviar el sufrimiento.
La petición de morir es problemática por su radicalidad y porque suena a delito. Es necesario reformularla: "yo no puedo provocar tu muerte, pero sí sumirte en un sueño en el cual, a consecuencia de tu enfermedad, acontezca una muerte tranquila y sin sufrimiento". El "sentido común", que no entiende de intencionalidad, nos dice que es casi una eutanasia, pero la muerte voluntaria por sedación paliativa no es ilegal. Tampoco lo es la muerte voluntaria por rechazo de un tratamiento, ya sea un respirador, una sonda nasogástrica o un suero. Contradicciones del proceso final de la vida: muerte rápida, no, muerte lenta sí, aunque con el beneplácito del médico.
La sedación adelanta la muerte en la mayoría de las situaciones clínicas, excepto en la agonía, en la que no es posible saber con certeza si la muerte –que se prevé inminente: horas o días-, habría ocurrido antes o después sin sedación. En la agonía la sedación es un deber, un imperativo moral (Organización Médica Colegial), pero tanto el moribundo, como aquél paciente que sufra graves padecimientos permanentes y difíciles de soportar, tienen el mismo derecho al alivio del sufrimiento.
Por ejemplo, un paciente de cáncer terminal en situación preagónica, con malestar general, gran debilidad (vida cama sillón), que pasa de 18 a 20 horas al día traspuesto por la morfina que toma para mantener a raya al dolor, sin apetito, con dificultades para tragar y, como resultado, una angustia psicosocial o experiencia de sufrimiento que considera insoportable. Probablemente todavía vivirá semanas así. ¿Quién puede afirmar, con qué autoridad, que ese paciente en particular sufra más o menos que otro distinto en agonía?
¿Por qué a una persona con una enfermedad degenerativa terminal se le niega la sedación hasta que se esté muriendo? A una enferma de ELA, con dificultad respiratoria y para la deglución, que rechaza la gastrostomía y la ventilación (BIPAP) porque está harta de sufrir, ¿se le puede imponer aguante los meses que le queden hasta su muerte por neumonía?
Aceptar la sedación en la agonía, pero rechazar la sedación a demanda del enfermo terminal es incongruente por los siguientes motivos:
1º. No se duerme a un paciente porque vaya a morir en horas o días, sino porque su sufrimiento nos parece una crueldad innecesaria. ¿A quién? Al enfermo, a sus familiares y a los profesionales, por este orden. Éticamente la inminencia de la muerte es irrelevante.
2º. Si la doctrina del doble efecto justifica una hipotética precipitación de la muerte en la agonía, también lo hace en otras situaciones, independientemente de que sean horas o meses. Este adelantamiento de la muerte es un hecho aceptado como inevitable si la finalidad fundamental de la sedación es el alivio de un sufrimiento intolerable. ¿Intolerable para quién? La respuesta es obvia, pero habrá que insistir de nuevo para aquellos que, mirando para otro lado, esconden su responsabilidad detrás de Hipócrates: intolerable para el enfermo, protagonista ineludible de la narración de su experiencia.
3º. El respeto a los valores del paciente pasa por deliberar sobre las decisiones a tomar y aceptar sus decisiones. Estamparle un cliché del tipo de "en paliativos no hacemos eso", "ya llegará el momento, todavía no hay signos de agonía", es una imposición de conciencia incompatible con ese respeto.
A ningún profesional se le puede pedir que haga algo en contra de su conciencia, pero ha de ser con fundamento y con responsabilidad. Jamás se debe abandonar a un enfermo. Si el profesional no quiere atender su demanda de sedación para aliviar su sufrimiento, negarse sin más (es decir, ajo y agua), es una respuesta inadmisible. Es su obligación ofrecerle la continuidad asistencial con otros profesionales capaces de hacerlo. Lo contrario es puro encarnizamiento paliativo, una vez más…
